樓文暉，復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科副主任、胰腺外科主任，主任醫(yī)師，上海醫(yī)學會普外科分會候任主委；擅長：普外科疾病、胰腺腫瘤診療。

轉變：靜脈血栓取代出血成為手術潛伏殺手

一個進行了十幾個小時的高難度腫瘤切除，手術圓滿成功，患者都快出院時卻發(fā)生猝死?小小的闌尾炎切除術后，都快出院了，卻突然臉色青紫，氣短、胸痛、呼吸急促,還好發(fā)現(xiàn)及時，但也被送進重癥監(jiān)護室搶救了一周?

“這不是危言聳聽，在北京協(xié)和醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院這樣外科全國數(shù)一數(shù)二的頂尖醫(yī)院曾經(jīng) 也會發(fā)生。這并不是醫(yī)生手術的問題，導致這個恐怖的殺手就是靜脈血栓栓塞癥(VTE)。它包括深靜脈血栓形成和肺栓塞?！薄吨改稀穲?zhí)筆者之一、復旦大學附 屬中山醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師劉鳳林介紹。出自協(xié)和醫(yī)學院，留在上海中山醫(yī)院的他，對二者的情況都很了解。

指南的另一位執(zhí)筆者，北京協(xié)和醫(yī)院普外科主任醫(yī)師張?zhí)浇淌谕瑯痈杏|頗深。他記得自己二十多年 前還是住院醫(yī)師的時候，無論是醫(yī)生還是病人，都關注手術時會出多少血，外科醫(yī)生技藝高低某種程度也體現(xiàn)在減少術中出血上。可是近些年來，隨著手術器械、微 創(chuàng)等技術的提升，術中止血問題已經(jīng)不是突出的問題。

不過，手術水平的提高，帶來的也是疑難雜癥患者的增加。比如，原先不能手術的高齡患者，甚至冠 心病做過支架的患者都有機會手術，而腫瘤患者也越來越多。這些患者圍手術期發(fā)生血栓栓塞的風險增加，必須加以重視，需要多學科團隊的管理，讓病人能夠平穩(wěn) 地度過這段危險的時期，順利康復。

張?zhí)浇忉?，外科病人術前活動減少，麻醉及術中制動、術后長期臥床都使靜脈血流明顯減慢;麻醉 及手術創(chuàng)傷激活凝血系統(tǒng)出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血液就會流動緩慢，甚至會在下肢出現(xiàn)血液凝聚而形成血栓，臨床上稱為深靜脈血栓形成。而下肢靜脈血栓形成后，因剛剛 形成的血栓容易脫離靜脈壁，隨血液回流入右心室，加之右心室收縮，將其推入肺動脈，從而會發(fā)生一系列的癥狀甚至會導致猝死，臨床上稱為肺栓塞。多數(shù)肺栓塞 的患者沒有典型臨床癥狀，而致死性肺栓塞患者在死亡前得到明確診斷率極低，但是一旦發(fā)生，往往非常兇險，臨床醫(yī)生幾乎沒有時間去搶救患者，嚴重者可在 1~2個小時內(nèi)死亡，且經(jīng)過危險期過后的患者中依然存在死于肺栓塞復發(fā)的風險。

其實，VTE是造成全世界心血管疾病相關死亡的第三大原因，僅次于心肌梗死和卒中。我國靜脈血 栓形勢也同樣嚴峻。由于靜脈血栓發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，非?？漆t(yī)生認識普遍不足，因此靜脈血栓性疾病呈現(xiàn)“高發(fā)病率、低篩查率、低診斷率、高死亡率” 的特點。執(zhí)筆指南期間，劉鳳林檢索了國內(nèi)外多項文獻研究后，發(fā)現(xiàn)我國VTE情況不容樂觀。

幸運的是VTE并非不可預防。證據(jù)顯示采取合適的預防措施，DVT風險可降低50%-60%， PE風險降低近2/3。事實上，這體現(xiàn)了外科醫(yī)生的圍手術期的整體手術管理水平。而且也是大醫(yī)院其他科室醫(yī)生、基層醫(yī)生乃至全科醫(yī)生都要學習的范圍。三位 專家均在采訪中強調(diào)?！斑@也是建立多學科合作平臺機制下全方位管理患者的結晶。

跨越：外科醫(yī)生并不只會開刀

“沒有一個外科醫(yī)生希望自己的患者不能痊愈，但如果戰(zhàn)役沒有準備就很難勝利。因此如何應對VTE也牽動了廣大外科醫(yī)生的心?！闭鐒ⅧP林所介紹的那樣，外科醫(yī)生們已經(jīng)開始密切關注VTE。

而推動《指南》誕生的另一個重要基礎是2013年復旦大學附屬中山醫(yī)院發(fā)表的《普外科病人圍手 術期血栓預防——中山共識》(簡稱《中山共識》)。該共識的主要參與者，復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科樓文暉教授如數(shù)家珍：“普外科在最前線，常常遇到緊急 搶救的患者。而老齡化社會，加上人有心血管問題的，可能長期服用抗凝藥物。怎樣平衡抗凝和預防手術出血的風險呢?這時候就想有一個共同的平臺形成公認的規(guī) 則?！睕]想到這個花了三年、加入了心內(nèi)、麻醉、血液各頂尖科室的《中山共識》的影響力越來越大。在趙玉沛教授、秦新裕教授等外科大咖參與組織下，中華醫(yī)學 會外科學分會在此基礎上又充實了更多循證醫(yī)學證據(jù)，最終形成了這個《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》。

劉鳳林對《指南》如數(shù)家珍：《指南》明確了靜脈血栓栓塞癥是一種可預防的疾病，如果在入院時能 夠評估靜脈血栓栓塞風險，對于中高?；颊卟扇∫运幬餅榛A預防策略，使用具有充足循證證據(jù)和廣泛臨床經(jīng)驗的藥物(如低分子肝素)，就能夠降低因靜脈血栓栓 塞癥導致的死亡和再入院。證據(jù)顯示采取合適的預防措施，深靜脈血栓風險可降低50%-60%，肺栓塞的風險則降低近2/3。

“一把刀”常常被用來形容某位外科大咖手術干凈利落出血少。但只會開刀顯然已經(jīng)不再是頂尖外科 醫(yī)生的標配了。在指南規(guī)范下，患者從入院開始就要進行一系列血栓風險評估，根據(jù)評估結果全程密切監(jiān)控和處理——這一切都由外科醫(yī)生完成。指南的不斷深入， 帶來了令人欣喜的結果。目前在中山醫(yī)院已經(jīng)極少發(fā)生患者是因為深靜脈血栓引發(fā)肺栓塞過世。但樓文暉呼吁，“大醫(yī)院情況在慢慢改善，但還需引起重視?！?